Дата поступления 

(заполняется Федеральной службой по интеллектуальной собственности)	В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, 
Российская Федерация	
ХОДАТАЙСТВО
о внесении в заявку на регистрацию топологии интегральной микросхемы изменений, относящихся к сведениям о правообладателе и (или) об авторе топологии, в том числе к наименованию или имени правообладателя, его месту нахождения или месту жительства, имени автора, адресу для переписки	
Заявка №                                    на государственную регистрацию Топологии интегральной микросхемы название: _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(В соответствии с графой 1 заявления)	
Правообладатель (и) (Заявитель (и) (Указываются фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), место жительства физического лица, наименование, место нахождения, ОГРН  и ИНН  юридического лица) 
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________	
Прошу внести изменения, связанные с изменением: 
 имени автора 
 имени или наименования заявителя 
 представителя заявителя 
адреса:   места жительства или места нахождения заявителя 
                  автора 
                  для переписки 
                   представителя заявителя	
Изменение (я)
Данные в измененном виде:
Причины внесения изменений:
	
Приложение(я) к ходатайству:	Количество
страниц	Количество
экземпляров	
 документ, подтверждающий уплату государственной пошлины (представляется заявителем по собственной инициативе)			
 ходатайство о предоставлении права на освобождение от уплаты государственной пошлины или на уплату пошлины в уменьшенном размере			
 заменяющие листы заявления 			
 другие документы (указать):  
			
Подписи автора(ов): 
Подпись(и) должна(ы) быть расшифрована(ы).  	
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в сети «Интернет».	
Подтверждаю достоверность информации, содержащейся в настоящем ходатайстве	
Подпись(и) правообладателя(ей) или его(их) представителя(ей)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(От имени юридического лица ходатайство подписывается руководителем организации или иным лицом, уполномоченным на это в установленном законодательством Российской Федерации порядке, с указанием должности, подпись удостоверяется печатью юридического лица при наличии печати. Подпись любого лица должна быть расшифрована путем указания фамилии и инициалов и указана дата подписания ходатайства)