Дата поступления 

(заполняется Федеральной службой по интеллектуальной собственности)	В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, 
Российская Федерация	
ХОДАТАЙСТВО
об  изменении в заявке на регистрацию топологии интегральной микросхемы сведений о заявителе в связи с реорганизацией заявителя – юридического лица или переходом исключительного права к другому лицу по наследству	
Заявка №                                    на государственную регистрацию Топологии интегральной микросхемы название: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(В соответствии с графой 1 заявления)	
Прошу внести изменение в указание заявителя в связи:
 с реорганизацией                    переходом права к другому лицу по наследству	
Правообладатель (Заявитель) (Указываются фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), место жительства для физического лица, наименование, место нахождения, ИНН,  ОГРН для юридического лица) 
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________	
Правопреемник: (Указываются фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), место жительства для физического лица, наименование, место нахождения, ИНН,  ОГРН для юридического лица) 
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________	
Приложение к ходатайству:	Количество
страниц	Количество
экземпляров	
 заменяющее заявление о государственной регистрации			
 согласие на обработку его персональных данных			
 выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (представляется по инициативе заявителя)			
  заверенная копия свидетельства о праве на наследство			
 другие документы, необходимые, по мнению заявителя, для подтверждения перехода исключительного права (представляются по инициативе заявителя)			
 доверенность, выданная представителю заявителем – правопреемником   (если он не является патентным поверенным)			
 согласие представителя заявителя – правопреемника на обработку его персональных данных			
дополнительные листы к настоящему ходатайству			
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в сети «Интернет».	
Подтверждаю достоверность информации, содержащейся в настоящем ходатайстве	
Подпись(и) правообладателя(ей) или его(их) представителя(ей)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
 (От имени юридического лица ходатайство подписывается руководителем организации или иным лицом, уполномоченным на это в установленном законодательством Российской Федерации порядке, с указанием его должности, подпись удостоверяется печатью юридического лица при наличии печати. Подпись любого лица должна быть расшифрована путем указания фамилии и инициалов и указана дата подписания ходатайства)